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福建省医院协会入会申请表

发布时间:2015-06-17 点击数: 117次

福建省医院协会单位会员入会申请表

           编号:

医院名称

 

地址

 

邮政编码

 

电话

 

传真

 

病床数

 

何时通过医院评审

   年     月      日

职工总人数

 

医院等级

三甲□ 三乙□ 二甲□ 二乙□ 未评□

医院类型

(以√表示)

教学医院

综合医院

专科医院

医院隶属关系

 

院长姓名

 

党委书记姓名

 

副 院 长

 

姓    名

1、

5、

2、

6、

3、

7、

4、

8、

联络人

姓  名

 

职务

 

电话/邮箱

 

缴纳会费情况

已缴:    年   月   日  缴纳       元,未缴:

交款方式

邮寄

电汇

支票

现金

其他说明

 

注:缴纳会费情况,批准单位意见均由福建省医院管理协会填写。


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