福建省医院协会单位会员入会申请表
编号:
医院名称 |
| 地址 |
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邮政编码 |
| 电话 |
| 传真 |
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病床数 |
| 何时通过医院评审 | 年 月 日 | ||||||||||||||
职工总人数 |
| 医院等级 | 三甲□ 三乙□ 二甲□ 二乙□ 未评□ | ||||||||||||||
医院类型 (以√表示) | 教学医院 | 综合医院 | 专科医院 | ||||||||||||||
医院隶属关系 |
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院长姓名 |
| 党委书记姓名 |
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副 院 长
姓 名 | 1、 | 5、 | |||||||||||||||
2、 | 6、 | ||||||||||||||||
3、 | 7、 | ||||||||||||||||
4、 | 8、 | ||||||||||||||||
联络人 姓 名 |
| 职务 |
| 电话/邮箱 |
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缴纳会费情况 | 已缴： 年 月 日 缴纳 元，未缴： | ||||||||||||||||
交款方式 | 邮寄 | 电汇 | 支票 | 现金 | |||||||||||||
其他说明 |
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注：缴纳会费情况，批准单位意见均由福建省医院管理协会填写。